POUČENIE A INFORMOVANÝ SÚHLAS PACIENTA
KOŽNÉ PRICK TESTY
Vážený pacient/Vážená pacientka,
boli Vám odporučené kožné prick testy za účelom zistenia alergie. Dovoľujeme si Vám preto poskytnúť informácie, ktoré Vám rozšíria vedomosti o plánovanom vyšetrení.
Tento dokument je vypracovaný v zmysle zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti.
V prvom rade Vám chceme dať na vedomie, že Informovaný súhlas pre nás nie je iba Váš "podpis", ale predstavuje vzájomnú, zrozumiteľnú komunikáciu medzi nami ako poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a Vami ako pacientom. Prostredníctvom Informovaného súhlasu rozhodujete o svojom zdraví a určujete akými prostriedkami môžeme zasahovať do Vašej integrity. Naším cieľom je, aby zdravotná starostlivosť v každom ohľade rešpektovala Vaše osobnostné práva a v čo najmenšej miere do nich zasahovala.
Nasledujúce poučenie je napísané preto, aby Vám na základe informácii v ňom obsiahnutých umožnilo rozhodnúť sa, či súhlasíte s takouto formou výkonu. Súčasťou je písomný informovaný súhlas, ktorý sa nachádza na konci tohto poučenia.
Keďže informovaný súhlas je právny dokument, žiadame Vás, aby ste si ho pozorne prečítali. Ak po prečítaní a porozumení všetkých informácii, vrátane možných komplikácii, súhlasíte s podstúpením výkonu, prosíme Vás, aby ste toto poučenie a informovaný súhlas podpísali.
V prípade, že niečomu nerozumiete, prípadne si želáte niečo prekonzultovať, nepodpisujte informovaný súhlas ihneď, ale až po konzultácii a vysvetlení zdravotníckym pracovníkom.
Tento dokument je rozdelený na dve časti:
1. Informácie týkajúce sa zdravotného výkonu (kožné prick testy)
2. Udelenie/neudelenie informovaného súhlasu
____________________________________________________________________________________
1. INFORMÁCIE O VÝKONE
Prosíme Vás, aby ste si nižšie uvedené informácie prečítali pozorne. Pokiaľ niečomu nerozumiete, alebo budete mať ďalšie otázky neváhajte sa s nimi na nás obrátiť. Cieľom informácií nie je podať vyčerpávajúci vedecký/odborný opis (kožných testov), ale zrozumiteľným spôsobom informovať o jej základných znakoch, dôvode pre realizáciu, rizikách, možných následkoch a alternatívnych postupoch.
A) ČO JE TO KOŽNÝ TEST
Kožné testy patria medzi základné vyšetrovacie postupy v alergológii, ktoré spolu s anamnézou, klinickým vyšetrením pacienta , laboratórnymi a ďalšími pomocnými vyšetreniami vedú k stanoveniu diagnózy a liečby. Tieto testy sa používajú na dôkaz alergie prvého typu, prejavujúcou sa predovšetkým nádchou, zápalom očí, astmou a pod.
Kožný test je v podstate miestny test, keď do kože alebo na jej povrch podáme pravdepodobný alergén (látku, ktorá môže vyvolať nežiadúcu reakciu u alergických osôb) a čakáme, či dôjde v mieste podania k alergickej reakcii, prejavujúcej sa najčastejšie ako miestny opuch, začervenanie a svrbenie. Ako alergény sa používajú napr. alergén peľový, roztočový, plesňový, potravinový (napr. orechy, citrusové plody, zelenina, ryby, múka, mlieko, vajcia, koreniny..) a pod.
B) DÔVODY ZDRAVOTNÉHO VÝKONU A JEHO ÚČEL
Dôvodom Vášho testovania je podozrenie na prítomnosť precitlivenosti, alergie na alergény (napr. prach, perie, roztoče a pod.), prípadne na zhodnotenie, či je podávaná liečba na alergiu účinná. Testy sa vykonávajú na odporučenie alergológa a klinického imunológa. Môžu sa realizovať v každom veku, možnosti testovania sa zvažujú individuálne. Testy sa vykonávajú v období, keď nedochádza k zhoršovaniu prejavov alergie. Testujú sa peľové alergény, alergény jarných drevín, burín, tráv, plesne, zvieracia srsť (mačka, pes, škrečok), perie, roztoče a pod. Touto metódou sa testujú alergény, ktoré sa dostávajú do tela vdýchnutím, potravou a hmyzie alergény – osí a včelí jed. Testy je možné rozšíriť aj o iné alergény, na ktoré predpokladáte, že ste alergický.
Testy sa vykonávajú pri podozrení na alergické ochorenie dýchacích ciest, oka, na dôkaz potravinovej a liekovej alergie, a na diagnostiku alergie po poštípaní hmyzom. Pri výbere testovaného alergénu sa vychádza z údajov získaných pri vyšetrení. Počet testovaných alergénov pri jednom vyšetrení je maximálne 20.
C) SPÔSOBY VYKONANIA VÝKONU A JEHO ROZSAH
V praxi sú najpoužívanejšie kožné testy tzv. prick testy. Pri tomto výkone Vám zdravotnícky pracovník očistí a odmastí kožu na predlaktí, vo výnimočných prípadoch na chrbte, a na takúto čistú kožu Vám podá kvapky jednotlivých roztokov s alergénmi vo vzdialenosti 2 cm od seba. Súčasťou testov je použitie pozitívnej kontroly (vpichnutie histamínu) a negatívnej kontroly (vpichnutie fyziologického roztoku). Potom sa každá kvapka v strede prepichne tenučkou lancetou (sterilná ihla určená na vpich so špeciálnym hrotom), hĺbka vpichu je 1-2 mm, vpich je málo bolestivý.
Lekár 15 až 20 minút po prevedení testu vyhodnotí reakciu na podané alergény a porovná reakciu s pozitívnou a negatívnou kontrolou. Za pozitívnu reakciu sa považuje pupenec veľkosti 3 mm a viac.
D) STAROSTLIVOSŤ PRED VÝKONOM
Pred výkonom nie je potrený špeciálny režim. Testy nie je potrebné robiť na lačno, ani prerušiť liečbu chronických ochorení.
• informujte lekára o všetkých liekoch, ktoré užívate,
• v prípade, ak užívate antihistaminiká (lieky na alergiu) napr. Zyrtec, Alerid, Zodac a pod. je potrebné túto liečbu prerušiť 7-10 dní pred testovaním
• v prípade, ak užívate lokálne masti na ekzém, je potrebné 10 dní pred testovaním, aby ste kožu na predlaktí týmito masťami neošetrovali
Pred vyšetrením oznámte výskyt alergií, vrátane alergie na lieky.
E) STAROSTLIVOSŤ PO VÝKONE
Výkon sa prevádza ambulantne, po výkone nie je potrebný špeciálny režim. Znášanlivosť kožných testov je veľmi dobrá. V prípade testovania detí, je zákonný zástupca povinný sa zdržiavať v blízkosti dieťaťa a v prípade prítomnosti alergických prejavov (dušnosť – pocit nedostatku vzduchu, astmatický kašeľ, svrbenie tela a pod.) okamžite informovať zdravotnícky personál.
F) KONTRAINDIKÁCIE PRE REALIZÁCIU VÝKONU
Kožné testy nie je možné vykonať v nasledujúcich prípadoch:
• je známa celková reakcia po teste v minulosti
• je prítomná aktivita alergického ochorenia (klinické prejavy)
• prebiehajúci akútny zápal v tele, horúčka, či celkovo ťažký zdravotný stav
• akékoľvek chronické ochorenie, ktoré nie je stabilizované (napr. cukrovka, vysoký tlak krvi a pod)
• tehotenstvo
• nespolupráca pacienta, závažné psychické problémy
• užívanie niektorých liekov napr. pri chemoterapii
G) MOŽNÉ RIZIKÁ SÚVISIACE S VÝKONOM
Komplikácie súvisiace s kožnými testami sa nedajú úplne vylúčiť. Pri kožných testoch je snaha o to, aby prítomnosť alergickej reakcie na podaný antigén bola dokázaná vznikom miestnej reakcie - svrbenie, začervenanie, opuch v mieste vpichu s maximom o 15 min., ústup je do 30-60 min, výnimočne po 12 hodinách. Zriedkavo mierna alergická reakcia so svrbením pokožky, nádchou , kýchaním, zriedkavo sťaženým dýchaním u astmatika. Závažná alergická reakcia s celkovými príznakmi je možná, ale je veľmi zriedkavá.
Niekedy po skončení testov – individuálne aplikujeme lokálne Fenistil, pri výraznej reakcii antihistaminikum.
H) ALTERNATÍVY PLÁNOVANÉHO VÝKONU
Alternatívou je nepodstúpenie výkonu.
I) RIZIKÁ ODMIETNUTIA VÝKONU
Odmietnutím kožných testov sa vystavujete riziku, že sa u Vás neodhalí alergén, ktorý u Vás vyvoláva ťažkosti, čím sa vystavujete riziku jeho nadmernému pôsobeniu a tým k pretrvávaniu alergických prejavov, čo v konečnom dôsledku to môže mať vplyv aj na možnosti podávanej liečby proti alergii.
_____________________________________________________________________________________
Vážený pacient/Vážená pacientka,
táto naša dôkladná a dúfame, že zrozumiteľná informácia isto nemôže byť úplne vyčerpávajúca a nemusí plne zodpovedať Vaše otázky. Pýtajte sa nás preto na všetko, čo Vás vo vzťahu k Vášmu zdravotnému stavu a odporúčanej zdravotnej starostlivosti zaujíma.
Prosím, pýtajte sa na všetko, čo sa Vám zdá dôležité!
_____________________________________________________________________________________
Vážený pacient/Vážená pacientka,
Veríme, že naše poučenie Vám poskytlo zrozumiteľnú informáciu o navrhovanom zákroku. Ak niečo ostalo nejasné, opýtajte sa nás a my Vám radi odpovieme!
2.INFORMOVANÝ SÚHLAS
Pacient:
Meno a priezvisko: .........................................................................................
Bydlisko: .........................................................................................
Dátum narodenia: .........................................................................................
Zákonný zástupca:
Meno a priezvisko: .........................................................................................
Bydlisko: .........................................................................................
Dátum narodenia: .........................................................................................
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
Názov: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Sídlo: S. Sakalovej 190, 014 01 Bytča
IČO: 51 746 531
Tel. kontakt: +421 940 222 073
Svojim podpisom potvrdzujem, že som bol/a pred udelením informovaného súhlasu plne informovaný/á (zrozumiteľne, bez nátlaku a ohľaduplne a v dostatočnom časovom predstihu) o povahe môjho ochorenia, o dôvode, účele, spôsobe a možnostiach zdravotnej starostlivosti, ktorá mi má byť poskytnutá, vrátane diagnostických alebo liečebných postupov, prípadne potrebných zdravotných výkonov súvisiacich so zákrokom, ako aj o možných následkoch a možných rizikách (vedľajších účinkoch) spojených s navrhovanou zdravotnou starostlivosťou. Bol/a som tiež poučený/á o možnostiach voľby navrhovaných postupov, ako aj o rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti. V danej veci nemám žiadne ďalšie otázky a v plnej miere poučeniu rozumiem. Pre zváženie všetkých rizík súvisiacich so zákrokom mi bol poskytnutý dostatočný čas.
Týmto vyhlasujem, že na základe informácií (uvedených vyššie) udeľujem poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti svoj súhlas na kožné prick testy. Môj súhlas pokrýva aj všetky ďalšie nevyhnutné postupy/čiastkové zákroky, pokiaľ si ich vyžiada situácia počas poskytovania zdravotnej starostlivosti a pokiaľ budú nevyhnutné pre zamedzenie vzniku škody na mojom zdraví.
Bol som poučený o tom, že zdravotnú starostlivosť mi poskytne zdravotnícky pracovník určený poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
V PRÍPADE POSKYTNUTIA ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI NESPÔSOBILÉMU PACIENTOVI:
Vyhlásenie nespôsobilého pacienta: Týmto potvrdzujem, že mi poskytovateľ zdravotnej starostlivosti s ohľadom na môj vek a rozumovú vyspelosť vysvetlil všetky podstatné otázky v rozsahu vyššie spomenutom a že som ako nespôsobilý pacient bol v čo najväčšom možnom rozsahu zapojený do rozhodovania o prijatí navrhovaných diagnostických/liečebných postupov. S navrhovanou zdravotnou starostlivosťou vyjadrujem:
SÚHLAS (správne zakrúžkovať, nesprávne preškrtnúť): ..............................................................................
(podpis)
NESÚHLAS (správne zakrúžkovať, nesprávne preškrtnúť): .........................................................................
(podpis)
Vyhlásenie zákonného zástupcu: Týmto vyhlasujem, že som zákonným zástupcom nespôsobilého pacienta a že neexistuje žiadna právna prekážka k tomu, aby som za nespôsobilého pacienta udelil informovaný súhlas k poskytnutiu zdravotnej starostlivosti. Vyhlasujem, že som bol pred udelením súhlasu poučený a boli mi poskytnuté všetky informácie v rozsahu ako vyplýva z predošlého textu tohto dokumentu. Na základe nich informovaný súhlas za pacienta udeľujem.
Vyhlasujem že som bol poučený o zásadách spracovanie osobných údajov (v nižšie uvedenom rozsahu).
Dátum (poskytnutia poučenia a súhlasu pacienta): ................................................................................................
Čas (udelenia súhlasu pacienta): ............................................
Miesto (poskytnutia poučenia a súhlasu pacienta): Bytča
Poučenie pred udelením súhlasu poskytol: Martina Košútová
Podpis pacienta (SÚHLAS UDEĽUJEM): ................................................................................................
Podpis zákonného zástupcu (SÚHLAS UDEĽUJEM):................................................................................................
_____________________________________________________________________________________
ODMIETNUTIE KOŽNÝCH PRICK TESTOV
Pacient:
Meno a priezvisko: ........................................................................................
Bydlisko: ........................................................................................
Dátum narodenia: ........................................................................................
Zákonný zástupca:
Meno a priezvisko: ........................................................................................
Bydlisko: ........................................................................................
Dátum narodenia: ........................................................................................
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
Názov: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Sídlo: S. Sakalovej 190, 014 01 Bytča
IČO: 51 746 531
Tel. kontakt: +421 940 222 073
Týmto vyhlasujem, že nesúhlasím s poskytnutím zdravotnej starostlivosti a súčasne vyhlasujem, že mi boli zrozumiteľne a dostatočne jasne vysvetlené hroziace riziká spojené s mojím rozhodnutím.
Napriek týmto rizikám, poskytnutie zdravotnej starostlivosti odmietam. Vyhlasujem, že som bol poučený o zásadách spracovania osobných údajov (v nižšie uvedenom rozsahu).
Dátum (poskytnutia poučenia a odmietnutia zdravotnej starostlivosti):.................................................................
Čas (odmietnutia zdravotnej starostlivosti): ...................................................................................................
Miesto (poskytnutia poučenia a odmietnutia zdravotnej starostlivosti): Bytča
Informácie o rizikách odmietnutia zdravotnej starostlivosti poskytol: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Podpis pacienta (SÚHLAS NEUDEĽUJEM): ...................................................................................................
Podpis zákonného zástupcu (SÚHLAS NEUDEĽUJEM): .....................................................................................