POUČENIE A INFORMOVANÝ SÚHLAS PACIENTA
ŠPECIFICKÁ ALERGÉNOVÁ IMUNOTERAPIA - PODKOŽNÁ APLIKÁCIA
Vážený pacient/Vážená pacientka,
bola Vám odporučená špecifická alergénová imunoterapia, za účelom liečby Vášho alergického ochorenia. Dovoľujeme si Vám preto poskytnúť informácie, ktoré Vám rozšíria vedomosti o plánovanom vyšetrení.
Tento dokument je vypracovaný v zmysle zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti.
V prvom rade Vám chceme dať na vedomie, že Informovaný súhlas pre nás nie je iba Váš "podpis", ale predstavuje vzájomnú, zrozumiteľnú komunikáciu medzi nami ako poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a Vami ako pacientom. Prostredníctvom Informovaného súhlasu rozhodujete o svojom zdraví a určujete akými prostriedkami môžeme zasahovať do Vašej integrity. Naším cieľom je, aby zdravotná starostlivosť v každom ohľade rešpektovala Vaše osobnostné práva a v čo najmenšej miere do nich zasahovala.
Nasledujúce poučenie je napísané preto, aby Vám na základe informácii v ňom obsiahnutých umožnilo rozhodnúť sa, či súhlasíte s takouto formou výkonu. Súčasťou je písomný informovaný súhlas, ktorý sa nachádza na konci tohto poučenia.
Keďže informovaný súhlas je právny dokument, žiadame Vás, aby ste si ho pozorne prečítali. Ak po prečítaní a porozumení všetkých informácii, vrátane možných komplikácii, súhlasíte s podstúpením výkonu, prosíme Vás, aby ste toto poučenie a informovaný súhlas podpísali.
V prípade, že niečomu nerozumiete, prípadne si želáte niečo prekonzultovať, nepodpisujte informovaný súhlas ihneď, ale až po konzultácii a vysvetlení zdravotníckym pracovníkom.
Tento dokument je rozdelený na dve časti:
1. Informácie týkajúce sa zdravotného výkonu (špecifická alergénová imunoterapia - podkožná aplikácia)
2. Udelenie/neudelenie informovaného súhlasu
____________________________________________________________________________________
1. INFORMÁCIE O VÝKONE
Prosíme Vás, aby ste si nižšie uvedené informácie prečítali pozorne. Pokiaľ niečomu nerozumiete, alebo budete mať ďalšie otázky neváhajte sa s nimi na nás obrátiť. Cieľom informácií nie je podať vyčerpávajúci vedecký/odborný opis (špecifickej alergénovej imunoterapie), ale zrozumiteľným spôsobom informovať o jej základných znakoch, dôvode pre realizáciu, rizikách, možných následkoch a alternatívnych postupoch.
A) ČO JE TO ŠPECIFICKÁ ALERGÉNOVÁ IMUNOTERAPIA
Základom liečby alergického ochorenia je rozpoznanie alergénu, ktorý je príčinou vzniku alergického ochorenia. V prípade, ak ide o známy alergén, je potrebné ho odstrániť z prostredia alebo aspoň znížiť kontakt s alergénom. Tento postup nie je vždy možné uplatniť, preto sa volia rôzne postupy na liečbu alergie, napr. podávanie liekov, pobyt vo vysokohorskom prostredí, pri mori, v jaskyni, rehabilitácia a pod. Jednou z možností liečby alergie je špecifická alergénová imunoterapia, tiež známa pod názvom hyposenzibilizácia, desenzibilizácia.
Ide o jedinú príčinnú liečbu alergického ochorenia, keď sa opakovane podáva vakcína s alergénom na ktorý sa zistila alergia.
Pri tejto liečbe je ovplyvnená výsledná alergická reakcia – znižuje sa intenzita a závažnosť príznakov, umožňuje zníženie podávania liekov proti alergii, zlepšuje sa kvalita života.
B) DÔVODY ZDRAVOTNÉHO VÝKONU A JEHO ÚČEL
Dôvodom na liečbu špecifickou alergénovou imunoterapiou je prítomnosť alergického zápalu nosa a spojiviek, prieduškovej astmy, alergie na jed blanokrídlového hmyzu (včelí a osí jed). Ostatné alergické ochorenia ako napr. alergia na lieky, potraviny, atopický ekzém a pod. nie sú vhodné na túto liečbu. Alergény, ktoré sú vhodné na prípravu vakcíny sú napr. alergény peľu, roztoče, plesne.
Nie u každého pacienta je vhodná táto liečba. Volíme pacientov s krátkou dobou trvania alergického ochorenia – najlepšie do 3 rokov od prvých príznakov, vo veku od 5 do 50 rokov bez zrejmých iných pridružených ochorení.
C) SPÔSOBY VYKONANIA VÝKONU A JEHO ROZSAH
V praxi je možné podávať vakcínu dvoma spôsobmi – formou injekčného podania pod kožu alebo podávaním vakcíny formou kvapiek/tabliet pod jazyk.
Vo Vašom prípade bude podávaná vakcína injekčnou formou, ktorá si vyžaduje ambulantné podávanie. Pri tomto výkone Vám zdravotnícky pracovník najprv očistí a odmastí kožu a následne Vám na predlaktí alebo ramene podá vakcínu vpichnutím ihly do podkožia. Aplikácia je takmer nebolestivá. Frekvencia a ročné obdobie, kedy je vakcína podaná závisí od druhu vakcíny.
Liečba vakcínou Alutard a Phostal je 1x týždenne v začiatočnej fáze, ktorá trvá obyčajne 16 týždňov, v tejto fáze sa zvyšuje dávka a koncentrácia alergénu vo vakcíne až do udržiavacej dávky. Nasleduje udržiavacia fáza, ktorá trvá 3-5 rokov, kedy sa podáva vakcína 1x mesačne. Podávanie týchto vakcín je celoročné.
Liečbu vakcínou Pollinex Tree (zmes peľu jarných stromov), Pollinex Rye (zmes peľu tráv) tvoria 3 injekčné dávky, ktoré majú stúpajúcu koncentráciu alergénov, injekcie sú označené číslami 1,2,3. Prvá injekcia sa podáva zvyčajne najneskôr do polovice marca, druhá a tretia dávka sa podáva 7-14 dní po predchádzajúcej. Táto schéma je vhodná u väčšiny pacientov. Tri injekčné dávky predstavujú kompletnú dávku na jeden rok. Celá liečba musí byť ukončená pred nástupom peľovej sezóny. Pre dosiahnutie trvalého efektu sa odporúča liečbu opakovať 3 za sebou nasledujúce roky.
Vakcína sa nepodáva v prípade infekčného ochorenia a pri závažnom zhoršení alergického ochorenia. Počas liečby sa podávajú presne stanovené dávky alergénu, na ktorý ste precitlivelý. Liečebný alergén je upravený tak, aby u Vás nevyvolal závažné ťažkosti, úspešná liečba vedie už po prvom roku k zmierneniu alergických prejavov.
D) STAROSTLIVOSŤ PRED LIEČBOU
Pred výkonom nie je potrebný špeciálny režim. Pred podaním injekcie 24 hodín nekonzumovať alkohol. V deň podania nevykonávajte nadmernú fyzickú aktivitu. V deň podania injekcie užite svoj liek proti alergii zo skupiny antihistaminík (napr. Zodac, Aerius, Zyrtec a pod.) a jednu tabletu tohto lieku si doneste so sebou ako pohotovostný liek. V prípade ak sa liečite na prieduškovú astmu, prineste si so sebou spray.
• informujte lekára o všetkých liekoch, ktoré užívate,
• informujte lekára o plánovanom a prekonanom očkovaní,
• upozornite nás v prípade, ak ste pri predchádzajúcom podaní vakcíny mali výraznú pretrvávajúcu reakciu v mieste podania vakcíny, ak sa zhoršili alebo vyskytli nové alergické ťažkosti,
• upozornite nás, na akúkoľvek zmenu zdravotného stavu aj v prípade, že nesúvisí s alergickým ochorením napr. infekcie, nové lieky a pod.
E) STAROSTLIVOSŤ POČAS LIEČBY
Po podaní vakcíny je nutné, aby ste zotrvali v čakárni v kľude 30 minút, v prípade liečby detí, je zákonný zástupca povinný sa zdržiavať v blízkosti dieťaťa v čakárni.
V prípade akýchkoľvek ťažkostí napr. svrbenie kože, kožný výsev, začervenanie, kýchanie, sekrét z nosa, svrbenie spojoviek, dušnosť, kašeľ, pocit slabosti a pod. je nutné okamžite informovať zdravotnícky personál.
Pre úspešnosť liečby je potrebné dodržiavať lekárom stanovené intervaly podávania vakcíny a v prípade výskytu akútneho infekčného ochorenia si dohodnúť ďalší postup s lekárom.
F) KONTRAINDIKÁCIE LIEČBY
Špecifickú alergénovú imunoterapiu nie je možné vykonať v nasledujúcich prípadoch:
• prítomnosť nádorového ochorenia
• autoimunitné ochorenie alebo závažná porucha imunity
• závažné ochorenia srdcovo – cievneho systému
• akékoľvek chronické ochorenie, ktoré nie je stabilizované (napr. cukrovka, vysoký tlak krvi)
• psychiatrické ochorenia
• užívanie liekov zo skupiny betablokátorov (napr. Egilok, Coryol a pod.)
• tehotenstvo – počas tehotenstva je možné pokračovať v už začatej imunoterapii, avšak s touto liečbou v gravidite nezačíname
G) MOŽNÉ RIZIKÁ SÚVISIACE S LIEČBOU
Vzhľadom k tomu, že pri liečbe je podávaná látka, na ktorú ste alergický, nie je možné ani pri správnom postupe celkom vylúčiť nežiadúce reakcie. Obyčajne sú len miernej intenzity a nie sú dôvodom k ukončeniu liečby. Najčastejšie ide o miestne začervenanie, zdurenie, bolestivosť v mieste vpichu, ktoré vzniká v priebehu niekoľkých minút po podaní vakcíny alebo s odstupom niekoľkých hodín a môže pretrvávať niekoľko dní. Väčšie reakcie sú dôvodom na zníženie podávanej dávky.
Len zriedkavo dochádza k vyvolaniu ťažkostí ako napr. nádcha, zápal spojoviek, záchvat astmy, výsev a len ojedinele vyvoláva závažnú, život ohrozujúcu celkovú anafylaktickú reakciu (šok), ktorá si vyžaduje podávanie ďalšej liečby a hospitalizáciu.
Anafylaktický šok je najťažšia forma alergie, ide o búrlivú odpoveď organizmu na podanú látku, obyčajne začína intenzívnym svrbením tela, sťaženým dýchaním, v priebehu niekoľkých sekúnd až minút môže dôjsť k rozvoju šoku a môže skončiť smrteľne. Závažné reakcie nastupujú rýchlo, prevažne do 30 minút od podania vakcíny, preto je nutné zotrvať po injekcii v čakárni .
H) ALTERNATÍVY PLÁNOVANEJ LIEČBY
Alternatívou je podávanie vakcíny pod jazyk (sublingválne). Pri tomto spôsobe sa podáva vyššia koncentrácia alergénu formou kvapiek alebo tabliet pod jazyk, 3 až 5x do týždňa, v období 3-5 rokov avšak táto forma podávania vakcíny je možná v domácom prostredí.
I) RIZIKÁ ODMIETNUTIA ŠPECIFICKEJ ALERGÉNOVEJ IMUNOTERAPIE
Odmietnutie špecifickej alergénovej imunoterapie môže viesť k zhoršeniu Vašich zdravotných ťažkostí. Nedostatočná liečba je spojená s rizikom zhoršovania alergického ochorenia, vznikom nezvratného poškodenia orgánov, zhoršenou kvalitou života, skrátením doby života.
_____________________________________________________________________________________
Vážený pacient/Vážená pacientka,
táto naša dôkladná a dúfame, že zrozumiteľná informácia isto nemôže byť úplne vyčerpávajúca a nemusí plne zodpovedať Vaše otázky. Pýtajte sa nás preto na všetko, čo Vás vo vzťahu k Vášmu zdravotnému stavu a odporúčanej zdravotnej starostlivosti zaujíma.
Prosím, pýtajte sa na všetko, čo sa Vám zdá dôležité!
_____________________________________________________________________________________
Vážený pacient/Vážená pacientka,
Veríme, že naše poučenie Vám poskytlo zrozumiteľnú informáciu o navrhovanej liečbe. Ak niečo ostalo nejasné, opýtajte sa nás a my Vám radi odpovieme!
2.INFORMOVANÝ SÚHLAS
Pacient:
Meno a priezvisko: .........................................................................................
Bydlisko: .........................................................................................
Dátum narodenia: .........................................................................................
Zákonný zástupca:
Meno a priezvisko: .........................................................................................
Bydlisko: .........................................................................................
Dátum narodenia: .........................................................................................
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
Názov: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Sídlo: S. Sakalovej 190, 014 01 Bytča
IČO: 51 746 531
Tel. kontakt: +421 940 222 073
Svojim podpisom potvrdzujem, že som bol/a pred udelením informovaného súhlasu plne informovaný/á (zrozumiteľne, bez nátlaku a ohľaduplne a v dostatočnom časovom predstihu) o povahe môjho ochorenia, o dôvode, účele, spôsobe a možnostiach zdravotnej starostlivosti, ktorá mi má byť poskytnutá, vrátane diagnostických alebo liečebných postupov, prípadne potrebných zdravotných výkonov súvisiacich so zákrokom, ako aj o možných následkoch a možných rizikách (vedľajších účinkoch) spojených s navrhovanou zdravotnou starostlivosťou. Bol/a som tiež poučený/á o možnostiach voľby navrhovaných postupov, ako aj o rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti. V danej veci nemám žiadne ďalšie otázky a v plnej miere poučeniu rozumiem. Pre zváženie všetkých rizík súvisiacich so zákrokom mi bol poskytnutý dostatočný čas.
Týmto vyhlasujem, že na základe informácií (uvedených vyššie) udeľujem poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti svoj súhlas na špecifickú alergénovú imunoterapiu - podkožnú aplikáciu. Môj súhlas pokrýva aj všetky ďalšie nevyhnutné postupy/čiastkové zákroky, pokiaľ si ich vyžiada situácia počas poskytovania zdravotnej starostlivosti a pokiaľ budú nevyhnutné pre zamedzenie vzniku škody na mojom zdraví.
Bol som poučený o tom, že zdravotnú starostlivosť mi poskytne zdravotnícky pracovník určený poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
V PRÍPADE POSKYTNUTIA ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI NESPÔSOBILÉMU PACIENTOVI:
Vyhlásenie nespôsobilého pacienta: Týmto potvrdzujem, že mi poskytovateľ zdravotnej starostlivosti s ohľadom na môj vek a rozumovú vyspelosť vysvetlil všetky podstatné otázky v rozsahu vyššie spomenutom a že som ako nespôsobilý pacient bol v čo najväčšom možnom rozsahu zapojený do rozhodovania o prijatí navrhovaných diagnostických/liečebných postupov. S navrhovanou zdravotnou starostlivosťou vyjadrujem:
SÚHLAS (správne zakrúžkovať, nesprávne preškrtnúť): ...........................................................................(podpis)
NESÚHLAS (správne zakrúžkovať, nesprávne preškrtnúť): ........................................................................(podpis)
Vyhlásenie zákonného zástupcu: Týmto vyhlasujem, že som zákonným zástupcom nespôsobilého pacienta a že neexistuje žiadna právna prekážka k tomu, aby som za nespôsobilého pacienta udelil informovaný súhlas k poskytnutiu zdravotnej starostlivosti. Vyhlasujem, že som bol pred udelením súhlasu poučený a boli mi poskytnuté všetky informácie v rozsahu ako vyplýva z predošlého textu tohto dokumentu. Na základe nich informovaný súhlas za pacienta udeľujem.
Vyhlasujem že som bol poučený o zásadách spracovanie osobných údajov (v nižšie uvedenom rozsahu).
Dátum (poskytnutia poučenia a súhlasu pacienta): ................................................................................................
Čas (udelenia súhlasu pacienta): ............................................
Miesto (poskytnutia poučenia a súhlasu pacienta): Bytča
Poučenie pred udelením súhlasu poskytol: Martina Košútová
Podpis pacienta (SÚHLAS UDEĽUJEM): ................................................................................................
Podpis zákonného zástupcu (SÚHLAS UDEĽUJEM):................................................................................................
_____________________________________________________________________________________
ODMIETNUTIE ŠPECIFICKEJ ALERGÉNOVEJ IMUNOTERAPIE - PODKOŽNEJ APLIKÁCIE
Pacient:
Meno a priezvisko: ........................................................................................
Bydlisko: ........................................................................................
Dátum narodenia: ........................................................................................
Zákonný zástupca:
Meno a priezvisko: ........................................................................................
Bydlisko: ........................................................................................
Dátum narodenia: ........................................................................................
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
Názov: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Sídlo: S. Sakalovej 190, 014 01 Bytča
IČO: 51 746 531
Tel. kontakt: +421 940 222 073
Týmto vyhlasujem, že nesúhlasím s poskytnutím zdravotnej starostlivosti a súčasne vyhlasujem, že mi boli zrozumiteľne a dostatočne jasne vysvetlené hroziace riziká spojené s mojím rozhodnutím.
Napriek týmto rizikám, poskytnutie zdravotnej starostlivosti odmietam. Vyhlasujem, že som bol poučený o zásadách spracovania osobných údajov (v nižšie uvedenom rozsahu).
Dátum (poskytnutia poučenia a odmietnutia zdravotnej starostlivosti):.................................................................
Čas (odmietnutia zdravotnej starostlivosti): ...................................................................................................
Miesto (poskytnutia poučenia a odmietnutia zdravotnej starostlivosti): Bytča
Informácie o rizikách odmietnutia zdravotnej starostlivosti poskytol: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Podpis pacienta (SÚHLAS NEUDEĽUJEM): ...................................................................................................
Podpis zákonného zástupcu (SÚHLAS NEUDEĽUJEM): ..........................................................................................