POUČENIE A INFORMOVANÝ SÚHLAS PACIENTA
VYŠETRENIE VÝDYCHOVÉHO OXIDU DUSNATÉHO
Vážený pacient/Vážená pacientka,
bolo Vám odporučené vyšetrenie výdychového oxidu dusnatého za účelom vyšetrenia Vašich ťažkostí s dýchacími cestami. Dovoľujeme si Vám preto poskytnúť informácie, ktoré Vám rozšíria vedomosti o plánovanom vyšetrení.
Tento dokument je vypracovaný v zmysle zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti.
V prvom rade Vám chceme dať na vedomie, že Informovaný súhlas pre nás nie je iba Váš "podpis", ale predstavuje vzájomnú, zrozumiteľnú komunikáciu medzi nami ako poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a Vami ako pacientom. Prostredníctvom Informovaného súhlasu rozhodujete o svojom zdraví a určujete akými prostriedkami môžeme zasahovať do Vašej integrity. Naším cieľom je, aby zdravotná starostlivosť v každom ohľade rešpektovala Vaše osobnostné práva a v čo najmenšej miere do nich zasahovala.
Nasledujúce poučenie je napísané preto, aby Vám na základe informácii v ňom obsiahnutých umožnilo rozhodnúť sa, či súhlasíte s takouto formou výkonu. Súčasťou je písomný informovaný súhlas, ktorý sa nachádza na konci tohto poučenia.
Keďže informovaný súhlas je právny dokument, žiadame Vás, aby ste si ho pozorne prečítali. Ak po prečítaní a porozumení všetkých informácii, vrátane možných komplikácii, súhlasíte s podstúpením výkonu, prosíme Vás, aby ste toto poučenie a informovaný súhlas podpísali.
V prípade, že niečomu nerozumiete, prípadne si želáte niečo prekonzultovať, nepodpisujte informovaný súhlas ihneď, ale až po konzultácii a vysvetlení zdravotníckym pracovníkom.
Tento dokument je rozdelený na dve časti:
1. Informácie týkajúce sa zdravotného výkonu (vyšetrenie výdychového oxidu dusnatého)
2. Udelenie/neudelenie informovaného súhlasu
____________________________________________________________________________________
1. INFORMÁCIE O VÝKONE
Prosíme Vás, aby ste si nižšie uvedené informácie prečítali pozorne. Pokiaľ niečomu nerozumiete, alebo budete mať ďalšie otázky neváhajte sa s nimi na nás obrátiť. Cieľom informácií nie je podať vyčerpávajúci vedecký/odborný opis (vyšetrenie výdychového oxidu dusnatého), ale zrozumiteľným spôsobom informovať o základných znakoch, dôvode pre realizáciu, rizikách, možných následkoch a alternatívnych postupoch.
A) ČO JE TO VYŠETRENIE VÝDYCHOVÉHO OXIDU DUSNATÉHO
Analýza oxidu dusnatého (NO) je veľmi citlivá metóda na stanovenie alergického zápalu v dýchacích cestách vo vydychovanom vzduchu. Jeho zásluhou sa podstatne zrýchlila diagnostika bronchiálnej astmy. Prístroj vie určiť z výdychu prítomnosť a množstvo oxidu dusnatého, ktorý pľúca zdravého človeka vylučujú len v minimálnom množstve. Pri alergickom zápale tvorba oxidu dusnatého stúpa, pričom pôvod má v alergickým zápalom zmenených epiteliálnych bunkách dýchacích ciest. Hodnotíme ním aktivitu zápalového procesu dýchacích ciest.
Hodnoty oxidu dusnatého veľmi rýchlo reagujú na liečbu alebo zhoršenie ochorenia. Je to unikátna, jednoduchá, pre pacienta nebolestivá, časovo nenáročná metóda, pričom výsledok je ihneď k dispozícii a podľa neho sa upravuje liečba. Ide o veľmi citlivý ukazovateľ, najmä pokiaľ ide o stanovenie aktivity alergického zápalu dýchacích ciest pri bronchiálnej astme.
Vyšetrenie väčšinou zvládnu deti od veku 4 rokov, vhodný je tréning v domácom prostredí – 6 sekundový kontinuálny výdych.
Vyšetrenie nie je hradené z verejného zdravotného poistenia.
B) DÔVODY ZDRAVOTNÉHO VÝKONU A JEHO ÚČEL
Vyšetrenie vydychovaného oxidu dusnatého patrí k moderným vyšetrovacím metódam na zistenie a kontrolu alergického zápalu v dolných dýchacích cestách pri prieduškovej astme.
V súvislosti s astmou, ochorením, ktorého podstatou je práve chronický alergický zápal dýchacích ciest je dôležité zistenie, že koncentrácia oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu astmatika výrazne stúpa. V súčasnosti je to najcitlivejšia metóda na stanovenie alergického eozinofilného zápalu v dýchacích cestách, pretože oxid dusnatý pľúca zdravého človeka vylučujú len v minimálnom množstve.
Vyšetrenie výdychového oxidu dusnatého pomáha:
- pri diagnostike bronchiálnej astmy spolu s ostatnými diagnostickými metodikami ako spirometria, bronchoprovokačné testy
- pri monitoringu efektu liečby: sledovanie účinnosti liečby, možnosť určenia najnižšej účinnej dávky inhalačných kortikosteroidov, ktorá dostatočne kontroluje alergický zápal v dýchacích cestách
- umožňuje predvídať akútne zhoršenie prieduškovej astmy ešte pred objavením sa klinických symptómov.
Na základe získaného výsledku umožňuje podanie včasnej a správnej liečby. Vyšetrenie pomáha v určení diagnózy, umožňuje sledovanie úspešnosti liečby a posúdiť priebeh a úspešnosť liečby respiračného ochorenia.
C) SPÔSOBY VYKONANIA VÝKONU A JEHO ROZSAH
Vyšetrenie sa vykonáva ambulantne na pľúcnej alebo alergologickej ambulancii, niekedy počas hospitalizácie, prípadne sa realizuje na ambulancii pracovného lekárstva.
Vyšetrenie výdychového oxidu dusnatého je vyšetrenie pomocou prístroja – NIOX VERO. Pacient drží prístroj svojimi rukami a maximálne vydýchne mimo prístroj. Cez špeciálny náustok s filtrom sa maximálne nadýchne z prístroja, krátko zadrží dych a stredným úsilím vydychuje do prístroja v trvaní 6 až 12 sekúnd. Správnu silu výdychu pacient vidí na obrazovke prístroja a je aj zvukovo kontrolovaný. Výsledok vyšetrenia je do 2 minút.
Vyšetrenie ja závislé na spolupráci pacienta.
D) STAROSTLIVOSŤ PRED VÝKONOM
V deň vyšetrenia sa vyhýbajte zvýšenej fyzickej námahe, vrátane športovania. 2 hodiny pred vyšetrením nejedzte, nepite a nefajčite.
15 minút pred vyšetrením buďte v kľude.
Informujte lekára o všetkých liekoch, ktoré užívate. Lieky, vrátane inhalačných, užite podľa doporučenia lekára (bronchodilatancia a sedatíva vynechať minimálne 4 hodiny pred vyšetrením).
Pred vyšetrením oznámte výskyt alergií, vrátane alergie na lieky. Informujte lekára o všetkých ochoreniach, na ktoré sa liečite.
E) STAROSTLIVOSŤ PO VÝKONE
Po výkone nie je potrebný špeciálny režim, po vyhodnotení testu budete lekárom oboznámený s výsledkom vyšetrenia a ďalším (vyšetrovaním a liečebným) postupom.
F) KONTRAINDIKÁCIE PRE REALIZÁCIU VÝKONU
Testovanie nie je možné vykonať v prípade celkovo zlého zdravotného stavu pacienta s výraznými dýchacími ťažkosťami, u nespolupracujúceho pacienta, u niektorých pacientov s astmou sa vyšetrením môže vyvolať zhoršenie stavu.
G) MOŽNÉ RIZIKÁ SÚVISIACE S VÝKONOM
Pri zlej spolupráci s pacientom, ako aj pri technicky zle urobenom vyšetrení sa získajú falošne pozitívne/negatívne výsledky. Vyšetrením taktiež nie je možné predpovedať blížiace sa zhoršenie stavu. NIOX spolu so spirometriou možno použiť v predikcii rizika exacerbácie astmy.
H) ALTERNATÍVY PLÁNOVANÉHO VÝKONU
Alternatíva neexistuje len iné prístroje
I) RIZIKÁ ODMIETNUTIA VÝKONU
Odmietnutím vyšetrenia výdychového oxidu dusnatého sa vystavujete riziku, že Váš zdravotný stav nebude došetrený, čo v konečnom dôsledku ovplyvňuje možnosti ďalšej liečby a môže viesť k zhoršeniu Vašich ťažkostí. Nedostatočná liečba je spojená s rizikom zhoršovania ochorenia, vznikom nezvratného poškodenia orgánov, zhoršenou kvalitou života, skrátením doby života.
_____________________________________________________________________________________
Vážený pacient/Vážená pacientka,
táto naša dôkladná a dúfame, že zrozumiteľná informácia isto nemôže byť úplne vyčerpávajúca a nemusí plne zodpovedať Vaše otázky. Pýtajte sa nás preto na všetko, čo Vás vo vzťahu k Vášmu zdravotnému stavu a odporúčanej zdravotnej starostlivosti zaujíma.
Prosím, pýtajte sa na všetko, čo sa Vám zdá dôležité!
_____________________________________________________________________________________
Vážený pacient/Vážená pacientka,
Veríme, že naše poučenie Vám poskytlo zrozumiteľnú informáciu o navrhovanom zákroku. Ak niečo ostalo nejasné, opýtajte sa nás a my Vám radi odpovieme!
2.INFORMOVANÝ SÚHLAS
Pacient:
Meno a priezvisko: .........................................................................................
Bydlisko: .........................................................................................
Dátum narodenia: .........................................................................................
Zákonný zástupca:
Meno a priezvisko: .........................................................................................
Bydlisko: .........................................................................................
Dátum narodenia: .........................................................................................
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
Názov: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Sídlo: S. Sakalovej 190, 014 01 Bytča
IČO: 51 746 531
Tel. kontakt: +421 940 222 073
Svojim podpisom potvrdzujem, že som bol/a pred udelením informovaného súhlasu plne informovaný/á (zrozumiteľne, bez nátlaku a ohľaduplne a v dostatočnom časovom predstihu) o povahe môjho ochorenia, o dôvode, účele, spôsobe a možnostiach zdravotnej starostlivosti, ktorá mi má byť poskytnutá, vrátane diagnostických alebo liečebných postupov, prípadne potrebných zdravotných výkonov súvisiacich so zákrokom, ako aj o možných následkoch a možných rizikách (vedľajších účinkoch) spojených s navrhovanou zdravotnou starostlivosťou. Bol/a som tiež poučený/á o možnostiach voľby navrhovaných postupov, ako aj o rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti. V danej veci nemám žiadne ďalšie otázky a v plnej miere poučeniu rozumiem. Pre zváženie všetkých rizík súvisiacich so zákrokom mi bol poskytnutý dostatočný čas.
Týmto vyhlasujem, že na základe informácií (uvedených vyššie) udeľujem poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti svoj súhlas na vyšetrenie výdychového oxidu dusnatého. Môj súhlas pokrýva aj všetky ďalšie nevyhnutné postupy/čiastkové zákroky, pokiaľ si ich vyžiada situácia počas poskytovania zdravotnej starostlivosti a pokiaľ budú nevyhnutné pre zamedzenie vzniku škody na mojom zdraví.
Bol som poučený o tom, že zdravotnú starostlivosť mi poskytne zdravotnícky pracovník určený poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
V PRÍPADE POSKYTNUTIA ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI NESPÔSOBILÉMU PACIENTOVI:
Vyhlásenie nespôsobilého pacienta: Týmto potvrdzujem, že mi poskytovateľ zdravotnej starostlivosti s ohľadom na môj vek a rozumovú vyspelosť vysvetlil všetky podstatné otázky v rozsahu vyššie spomenutom a že som ako nespôsobilý pacient bol v čo najväčšom možnom rozsahu zapojený do rozhodovania o prijatí navrhovaných diagnostických/liečebných postupov. S navrhovanou zdravotnou starostlivosťou vyjadrujem:
SÚHLAS (správne zakrúžkovať, nesprávne preškrtnúť): ............................................................................(podpis)
NESÚHLAS (správne zakrúžkovať, nesprávne preškrtnúť): .........................................................................(podpis)
Vyhlásenie zákonného zástupcu: Týmto vyhlasujem, že som zákonným zástupcom nespôsobilého pacienta a že neexistuje žiadna právna prekážka k tomu, aby som za nespôsobilého pacienta udelil informovaný súhlas k poskytnutiu zdravotnej starostlivosti. Vyhlasujem, že som bol pred udelením súhlasu poučený a boli mi poskytnuté všetky informácie v rozsahu ako vyplýva z predošlého textu tohto dokumentu. Na základe nich informovaný súhlas za pacienta udeľujem.
Vyhlasujem že som bol poučený o zásadách spracovanie osobných údajov (v nižšie uvedenom rozsahu).
Dátum (poskytnutia poučenia a súhlasu pacienta): ................................................................................................
Čas (udelenia súhlasu pacienta): ............................................
Miesto (poskytnutia poučenia a súhlasu pacienta): Bytča
Poučenie pred udelením súhlasu poskytol: Martina Košútová
Podpis pacienta (SÚHLAS UDEĽUJEM): ................................................................................................
Podpis zákonného zástupcu (SÚHLAS UDEĽUJEM):................................................................................................
_____________________________________________________________________________________
ODMIETNUTIE VYŠETRENIA VÝDYCHOVÉHO OXIDU DUSNATÉHO
Pacient:
Meno a priezvisko: ........................................................................................
Bydlisko: ........................................................................................
Dátum narodenia: ........................................................................................
Zákonný zástupca:
Meno a priezvisko: ........................................................................................
Bydlisko: ........................................................................................
Dátum narodenia: ........................................................................................
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
Názov: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Sídlo: S. Sakalovej 190, 014 01 Bytča
IČO: 51 746 531
Tel. kontakt: +421 940 222 073
Týmto vyhlasujem, že nesúhlasím s poskytnutím zdravotnej starostlivosti a súčasne vyhlasujem, že mi boli zrozumiteľne a dostatočne jasne vysvetlené hroziace riziká spojené s mojím rozhodnutím.
Napriek týmto rizikám, poskytnutie zdravotnej starostlivosti odmietam. Vyhlasujem, že som bol poučený o zásadách spracovania osobných údajov (v nižšie uvedenom rozsahu).
Dátum (poskytnutia poučenia a odmietnutia zdravotnej starostlivosti):.................................................................
Čas (odmietnutia zdravotnej starostlivosti): ...................................................................................................
Miesto (poskytnutia poučenia a odmietnutia zdravotnej starostlivosti): Bytča
Informácie o rizikách odmietnutia zdravotnej starostlivosti poskytol: MUDr. Jaroslava Kuchtová
Podpis pacienta (SÚHLAS NEUDEĽUJEM): ...................................................................................................
Podpis zákonného zástupcu (SÚHLAS NEUDEĽUJEM): .............................................................................................